Caso 7

 
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COMPLICACIONES VASCULARES SECUNDARIAS A LA INTOXICACIÓN CON ERGOTAMINA- OSELTAMIVIR.
AUTOR: Gural Romero, Oscar #

# Especialista en Cirugía General, Especialista en Cirugía Cardiovascular, Especialista en Flebología y Linfología. Médico de Planta División Cirugía Vascular. Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Buenos Aires. Argentina. Miembro de Equipo de Urgencias Cardiovasculares de Sanatorios Agote, Arcos, Otamendi, Instituto Argentino de Diagnóstico y Tratamiento, Clínica Suizo Argentina

INTRODUCCIÓN

El ergotismo consiste en una enfermedad ocasionado por la ingesta de alimentos contaminados por micotoxinas o drogas que contengan derivados del ácido lisérgico. Ergotamina, constituye uno de los alcaloides derivados del cornezuelo de centeno. (1,2,3) Dicha droga es utilizada actualmente como antimigrañosa. Tiene efectos analgésicos, vasoconstricción arterial y venosa, reduce el flujo extracraneal y mejora la sintomatología de la migraña. (4,5)
Se han descripto interacciones medicamentosas que potencian el efecto vasoconstrictor de la ergotamina pero no existen referencias con antivirales como el oseltamivir. (6)
El presente caso clínico, describe la interacción medicamentosa entre ergotamina-oseltamivir, que generó un ergotismo agudo, que requirió un manejo no convencional.

CASO CLÍNICO

Mujer, 47 años de edad. Antecedentes de migrañas esporádicas desde 13 años de edad.
Ex-Tabaquista (1 paquete diario). Hace 2 años cuadros migrañosos intensos , que ceden con ingestas de 2 – 6 comprimidos diarios de “Migral”® (Ergotamina Tartrato 1 mg , Dipirona Sódica 500 mg, Cafeína 100 mg)
Presenta cuadro gripal, hipertermia 38,5ºC, bronquitis aguda. Recibe antiviral, oseltamivir,
(Tamiflu®) por 10 días, por diagnóstico presuntivo de gripe H1N1. Al noveno día, presenta migraña, ingiere ergotamina, 2 comprimidos.
Evoluciona en forma progresiva,en 24 hs, con dolor en miembros inferiores, durante la marcha que progresa a claudicación progresiva invalidante. Enfriamiento de extremidades inferiores
Dolor leve que progresa en forma brusca a intolerable. Edema bilateral moderado de 1/3 distal de pierna y pie. Disminución de sensibilidad (sensación sobre pie de “masa”)
Acude a centro médico. Se realiza Ecodoppler color venoso, donde se descarta trombosis venosa. No refiere evaluación arterial. Reingresa de Urgencia a Guardia de Sanatorio, a las 24 hs con signos de isquemia crítica de miembros inferiores y edema moderado. (Ver fig. 1)

FIGURA 1
caso7-1

Se plantearon diferentes diagnósticos presuntivos y diferenciales:

1) Isquemia arterial aguda por ergotismo (intoxicación por ergotamina- oseltamivir ) Interacción medicamentosa.
2) Trombosis venosa profunda asociada a isquemia arterial secundaria (flegmasia cerulea dolens)
3) Isquemia arterial aguda secundaria a tromboembolismo cardíaco, aórtico
4) Arteritis específica e inespecífica
5) Enfermedad o fenómeno de Raynaud
6) Colagenopatías asociada a vasculitis.
Se realiza ecodoppler color arterial donde se evidencia obstrucción severa desde femoral superficial con disminución o ausencia de señales a nivel distal. Signos de estasis venoso en vasos soleogemelares, ausencia de trombosis venosa profunda. Signos de vasoespasmo venoso. (Fig. N° 2 y Cuadro N° 1 )

Figura N° 2. (Cortesía del Dr. Christian Schulte)

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Cuadro N° 1
caso7-tabla

Se decide internación en Unidad de Cuidados Intensivos. Infusión EV de Nitroprusiato de Sodio
Anticoagulación con Heparina sódica, con bomba de infusión continua, 5.000 UI en bolo y 30.000 UI en 24 horas. Vasodilatadores periféricos endovenosos, pentoxifilina, 5 ampollas (500mg) diluidas.
Ante la usencia de respuesta se realizó interconsulta con cirugía cardiovascular, evidenciamos signos de isquemia crítica a predominio izquierdo, cambios de coloración de miembros inferiores, variando de pálido, cianótico al rojo purpura, como “llamaradas de fuego”. Ausencia de pulsos femorales y distales. Contractura muscular gemelar bilateral, dolor que no cede con drogas administradas durante las primeras 12 horas.
Se realiza angiografía por punción radial, (Fig N° 3 y Video N°1), estenosis significativa desde ilíacas externas, vasos femorales, vasoespasmo desde femoral superficial hacia distal, ausencia de vasos tibiales y perimaleolares.

Figura N° 3. Angiografía de aorta abdominal, vasos ilíacos y de miembros inferiores

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Se realiza infusión intraarterial de PROSTAGLANDINAS E1, mediante punción bajo guía ecográfica, utilizando equipo portátil con transductor 5-10 MHz, de arterias ilíacas externas. Implante de catéteres 5 French, posicionados en arteria femoral superficial. Ver esquema de infusión:

Infusión de alprostadil (prostaglandina E1) , (1 ampol. = 20 ug de alprostadil)
– con bomba de infusión continua en 2 horas.
– lado izquierdo: 10 ampollas liofilizadas (200 ug)
– lado derecho: 5 ampollas liofilizadas (100 ug)
Se repite la infusión a las 24 horas, 5 ampollas en cada lado.
Debido al dolor generado por esta droga, evidencia de hipotensión extrema y shock neurogénico se decidió utilizar asistencia respiratoria mecánica, expansión e inotrópicos para mantener presión arterial estable durante la infusión durante las 48 horas de tratamiento. Teniendo en cuenta que la dosis recomendada: 20-80 ug, en isquemia crítica, fueron necesarias altas dosis de alprostadil para evidenciar respuesta adecuada. Figura N° 4

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Evaluación Neurológica

Hiperreflexia y clonus de rodilla bilateral, no agotable

Estudio de potenciales evocados
– Nervio tibial posterior: afectación bilateral de vías someestésicas
Estudio electromiográfico con velocidad de conducción
– Ausencia de compromiso radicular y troncular
– No evidencia de polineuropatía

Se evidencia recuperación de pulsos periféricos, desaparición de dolor, recuperación de temperatura, color y sensibilidad. Extubación a las 48 horas. Suspensión de inotrópicos.
Control por ecodoppler color , recuperación de señales trifásicas en sitios con señal monofásica o ausencia de señal. Fig N°5

caso7-5

Fig N° 5. (Estudio realizado por Dr. Christian Schulte).
Ecodoppler color post administración de prostaglandinas.

Arterias proximales y distales con señal de flujo multifásica normal .
No evidencia de trombosis venosa profunda, ni superficial

Como medidas de sostén:

  1. Anticoagulación con acenocumarol por 2 meses. (suspensión por hemorragias, alergia)
  2. Vasodilatadores periféricos
    – cilostazol 200 mg/día
  3. Caminatas programadas
  4. Droga antineurítica ( parestesias )
    – pregabalina 300mg/día

Discusión

En la antigüedad se han descripto casos de intoxicaciones por el cornezuelo de centeno, parásito de cereales que genera ácido lisérgico, durante la ingestas de pan infectado. Se han utilizado términos como fuego sagrado, fuego infernal o fuego de San Antonio, para describir un cuadro clínico. Se manifestaban con cuadros de delirio, dolores y vasoconstricción sostenida en extremidades, isquemia en miembros inferiores, con alta morbimortalidad y de amputaciones.
El ergotismo puede ser agudo o crónico, acompañado de trastornos vasomotores, calambres, necrosis distales de extremidades. (4,5)
Se han descripto interacciones de ergotamina con drogas tales como antibióticos: eritromicina, antifúngicos, antivirales , VIH ,inhibidores de la proteasa: delavirdina, efavirenz, nelfinavir, efedrina, cocaína, betabloqueantes, pero no existen casos descriptos con oseltamivir, droga antiviral utilizada en casos de sospecha de gripe porcina, infección por virus H1N1.
Los casos descriptos en literatura (7,8,9,10,11), se han resuelto con:

  1. Suspensión de ergotamina, cafeína, nicotina
  2. Anticoagulantes ev
    1. heparina sódica: Infusión continua iv: Dosis inicial 5000 unid. por inyección intravenosa. Continuar 20 000 a 40 000 unidades en 24 horas en 1000 mL de sol. Fisiol.
    2. orales (acenocumarol 4mg c. /comp) RIN 2.5 a 3
  3. Vasodilatadores (pentoxifilina 1200 mg . c/ampolla 100mg; nifedipina )
  4. Simpatectomía quirúrgica o química,
  5. tratamiento alfa-bloqueante con Pentolarnina
  6. Nitroprusiato de Sodio (NPS)

acción vasodtlatadora directa sobre el músculo lisa, antagonista de excelencia
-dosis que oscilan entre 100 a 750 uglmin.

  1. Prostaglandinas E1
  2. Angioplastía con balón

Existen evidencias de utilización de ergotamina como droga preventiva de trombosis venosa profunda, ya que genera espasmo venoso, disminución de lechos de capacitancia y del retorno venoso, pero debido al alto índice de complicaciones vasculares se descartó su uso masivo. (12,13,14)
En algunas ocasiones se han descripto interacción de ergotamina con la heparina sódica, con potenciación del efecto vasoconstrictor de la primera, por lo que dificulta el manejo del cuadro.

Conclusiones
El ergotismo es un cuadro clínico que requiere un diagnóstico precoz ya que en las formas agudas presenta una alta morbimortalidad, constituye un reto, requiere de un manejo integral, hemodinámico para médicos internistas, cardiovasculares.
El diagnóstico se realiza por el interrogatorio, examen físico, ecodoppler color y angiografía.
La terapéutica de elección son los vasodilatadores periféricos, antagonista alfa adrenérgicos.
La anticoagulación sistémica con heparina debe considerarse según el caso por su elevada interacción con ergotamina.
En caso de ausencia de respuesta, se pueden utilizar prostaglandinas E1 intraarterial de salvataje, con alto índice de efectividad.

Bibliografía

  • Goodman, L.; Gilm An, A,: mThe Pharmacological Basis of Therapeutics. T. he Mc. Milan Co. 1970
  • Liiter, M.:Farmacologta 5 ed. Ateneo., Cap. 40, p6g.: 32m.
  • Riinhamou, A .C.; Zurin. B. Y Cols.: Accidents ischémiques graves par ergotisme. -Joumal Mal. Vascut. . 5: 3R. 1980
  • Chronic ergot toxicity: A rare cause of lower extremity ischemia.George D. Garcia, MD,a James M. Goff, Patricia S. Greatorex, MD. J Vasc Surg 2000;31:1245-7
  • Kempczinski R, Buckley C, Darling R. Vascular insufficiency secondary to ergotism. Surgery 1976;79:597-600.
  • Zachary K. Baldwin, MD, C. Ceraldi, MD. Ergotism associated with HIV antiviral protease inhibitor therapy. J Vasc Surg 2003;37:676-8
  • Carrasco G, J. Bellera G, H. R Carrasco V . Arteriopatía de miembros inferiores en el diabético. Diagnóstico y tratamiento. Avances Cardiol 2000;20(2):35-43
  • Poul K Andercen, Kurt N. Christensen, Peter Hole- Sodium nrtroprusside and epidural blokade in the treatrnenf of ergotism .N Engl J Med n. vol 296. P 22. pag. 1271-1273, 1977
  • Baader W, Herman C, Johansen K. St. Anthony’s fire: successful reversal of ergotamine-induced peripheral vasospasm by hydrostatic dilatation. Ann Vasc Surg 1990;4:597-9.
  • Edwards R, Fulde G, McGrath M. Successful limb salvage with prostaglandin infusion: a review of ergotamine toxicity.Med J Aust 1991;155:825-7.
  • Jack L. Cronenwett, M.D., Hanover, N.H. The use of prostagiandins PGE1 and PGI2 in peripheral arterial ischemia . Symposium: Use of Drugs In Peripheral Vascular Disease. Volume 3 Number 2. 1986
  • Kenneth B. Seifert, MD, William M. Blackshear, Jr., MD, C. Wayne Cruse. Bilateral upper extremity ischemia after administration of dihydroergotamine-heparin for prophylaxis of deep venous thrombosis. J Vasc Surg 1988;8:410-4.
  • Multicenter Trial Committee. Prophylactic efficacy of lowdose dihydroergotamine and heparin in postoperative deep venous thrombosis following intra-abdominal operations. J VAsc SURG I984;1:608-i6.
  • Kakkar W, Stamatakis JD, Bentley PG, Lawrence D, de Haas HA, Ward VP. Prophylaxis for postoperative deep-vein thrombosis, lAMA 1979;241:39-42.

 

COMENTARIOS RECIBIDOS

Roberto Rivas
28 de Julio de 2010

Estimado Oscar
La presentación es excelente y la conducta que asumieron fue hecha en tiempo correcto, ya que demoras en el diagnóstico de esta patología puede llevar a pérdida del miembro.
El uso de prostaglandinas es tal vez la única opción, me sorprendió la alta dosis que usaron lo que ocasionó una depresión cardiorespiratoria, pero evidentemente los resultados avalan la necesidad de las mismas.

Oscar Gural
29 de Julio de 2010

Respuesta al Dr. Rivas. Comentario Caso del mes.
Estimado Roberto: Nos vimos obligados a utilizar altas dosis de prostaglandinas E1, alprostadil, por la escasa respuesta a la misma al principio. Es evidente que el efecto vasoconstrictor de la ergotamina es muy significativo. Incluso un caso similar tratado hace 1 mes en el Sanatorio de los Arcos, Mujer de 50 años que presentó ergotismo agudo sin aparente asociación con otras drogas, tuvo un ACV, infarto cerebral, isquemia de miembros a predominio miembro superior derecho. Utilizamos 48 ampollas infundidas por cateter femoral posicionado en arteria axilar con excelente respuesta, delimitación de necrosis a un pulpejo de dedo. También tuvimos cierta resistencia al principio del tratamiento. El monitoreo debe ser muy estricto, en unidad de cuidados intensivos. Saludos.
Oscar Gural

Marcelo Dándolo
1 de Agosto de 2010

Estimado Oscar: Te felicito por el caso de ergotismo presentado. Afortunadamente hasta ahora no me he topado con un caso así, pero, estoy seguro, que tu presentación me será muy útil.

Como aporte, tenemos una experiencia de importancia en el uso de alprostadil para isquemia crítica de MMII, fundamentalmente en pacientes diabéticos con malos lechos distales en los que no era factible la revascularización directa. Como en el caso presentado, hemos utilizado altas dosis de alprostadil (10 ampollas de 20 ugrs en bomba de infusión continua diluidas a pasar en 3-4 hs), siempre solicitamos apoyo anestésico por el dolor que ocasiona la infusión y en algunos casos se utilizó peri continua. Todos los pacientes tienen seguimiento en Unidad coronaria ya que hemos tenido casos de angor en pacientes panvasculares (lo habitual en nuestra población) debido al aumento de la FC y a la hipotensión que causan las PG E1.

Te reitero la felicitación y te mando un fuerte abrazo.

Oscar Gural
7 de agosto de 2010

Respuesta al comentario Dr. Marcelo Dándolo. Caso del mes
Estimado Marcelo: Comparto con vos, el uso de prostaglandinas en diabéticos, como terapéutica de salvataje. Actualmente la utilizamos también en isquemias arteriales agudas, evolucionadas, con fuerte componente de vasoespasmo, donde no es posible pasar un fogarty, permite la apertura de fístulas arteriovenosas, aumentado la efectividad de revascularización con o sin by pass. Es importante su uso controlado, bajo monitoreo. Saludos.
Oscar Gural

Luis Alonso
19 de agosto de 2010

EXCELENTE PRESENTACION , MEJOR DOCUMENTADA AUN.
HACE POCO TIEMPO VIMOS UN CASO MAS LEVE QUE EL PRESENTADO EN UNA PTE. HIV + , EN ESA OPORTUNIDAD LA GENTE DE UTI CONSULTO AL HOSP. RAWSON (INFECCIOSAS) Y LE SUGIRIERON CORTICOIDES COMO TRATAMIENTO , REVIRTIENDO EL CUADRO EN 24 HS.
COMENTO ESTO POR QUE VEO QUE EN LA EXAUSTIVA REVISION QUE HIZO EL AUTOR NO FIGURAN LOS CORTICOIDES COMO OPCION TERAPEUTICA.
SI ALGUN APORTE PUEDE HACER EL DR. GURAL ROMERO AL RESPECTO MUY AGRADECIDO DE MI PARTE Y NUEVAMENTE MIS FELICITACIONES
DR. LUIS ALONSO

Oscar Gural
26 de agosto de 2010

Estimado Dr Alonso:
Sería importante tener más datos con respecto al paciente tratado con corticoides. Los mismos tienen excelente respuesta en el tratamiento de vasculitis, entidades diferentes al vasoespasmo por ergotamina. No encontré evidencia de tratamiento con corticoides para el ergotismo. Gracias por el comentario
Oscar Gural

 

 

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