Caso 4

 
January 2018
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Presentadores:
Federico Mattar Spengler (1), Roxana Katsini Barbosa (1), Carolina Cocozza (2),
Oscar Peralta (3)

(1) Fellow Sector Flebolinfología – Servicio Cirugía General HIBA
(2) Médica Sector Flebolinfología – Servicio Cirugía General HIBA
(3) Médico Angiografía Digital – Servicio de Diagnósticos por Imágenes HIBA

SINDROME DE MAY THURNER

El síndrome de May-Thurner, o compresión de la vena ilíaca, o síndrome de Cockett, o de compresión ileocavo, es causado por la compresión de la vena ilíaca primitiva izquierda por la arteria ilíaca primitiva derecha (1-2-3). La incidencia de esta patología es desconocida. A pesar del uso creciente de métodos de diagnóstico no invasivos, son subdiagnosticados muchos casos de trombosis venosa iliofemoral izquierda asociada a este síndrome (3).
Este tipo de obstrucción, puede causar edema y várices de miembros inferiores y vulvares, trombosis venosa profunda, úlceras venosas crónicas y complicaciones mayores, tales como cerulea dolens y embolia pulmonar(3-4). La arteria sobrepuesta parece inducir una obstrucción parcial de la vena de dos maneras: por su orientación anatómica comprimiendo subsecuentemente la vena ilíaca primitiva izquierda, y por la hipertrofia extensa de la vena resultado de la fuerza pulsátil crónica de la arteria ilíaca primitiva derecha(4). Esta condición se ha estimado que ocurre en 2%-5% de los pacientes evaluados por trastorno venoso en el miembro inferior. El síndrome de May-Thurner es una enfermedad progresiva con complicaciones de incapacidad a largo plazo.
El diagnóstico de la compresión de la vena ilíaca antes del inicio de la trombosis venosa iliofemoral y del síndrome venoso es importante. La flebografía ilíaca, sigue siendo el método de diagnóstico de elección, puede demostrar la compresión, medir el gradiente de presión y confirmar el compromiso hemodinámico. Un hallazgo diagnóstico importante es la presencia de circulación colateral pelviana con compromiso de venas contralaterales.
Se ha descripto, el tratamiento con técnica endovascular (colocación de stent) con excelente resultado inmediato y a largo plazo (5-6-7-8-9).

CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años, consulta en el año 2004, en el servicio de ginecología por vulvodinia, varices vulvares, sensación de pesadez a nivel pelviano, ardor vaginal, urgencia miccional y síndrome uretral acompañado de proctalgia con dificultad para sentarse.
Al examen físico: vagina con aumento de la vascularización y repliegue de mucosa con dolor al tacto.
Inicia tratamiento con hormonas tópicas y anestésicos locales en gel, refiriendo mejoría parcial.
Es derivada a Flebología donde se solicita ecodoppler pelviano y de miembro inferior.
La paciente sólo realiza ecografía pélvica, la cual informa:

  • Vejiga con buena repleción de paredes finas, de contornos regulares, sin evidencia de lesiones endoluminales.
  • Volumen pre-miccional de 268 cc. Residuo post-miccional no significativo.
  • Útero en anteversoflexión de forma. tamaño y ecoestructura conservada. Mide 58 x 34 x 41 mm. en sus diámetros longitudinal. anteroposterior y transverso respectivamente.
  • Endometrio no mensurable por esta vía. Ovarios no se visualizan. Ambas áreas anexiales de características ecográficas conservadas.
  • Fondo de saco de Douglas sin evidencia de imágenes patológicas.

ECODOPPLER COLOR VENOSO

  • Lado derecho Sistema venoso superficial: ausencia de vena safena interna por antecedentes quirúrgicos. A partir del tercio distal del muslo y en posición de safena interna se visualiza un trayecto venoso de 4mm de diámetro que continúa su recorrido por la cara interna de la pierna, insuficiente. No se visualiza recidiva en el cayado. Sistema venoso profundo: permeable y competente.
  • Lado izquierdo: Sistema venoso superficial: ausencia de vena safena interna por antecedentes quirúrgicos. No se visualiza recidiva del cayado. No se visualizan varices provenientes de la región genital.

La paciente no asiste a consulta para control, retornando en Julio de 2009, por similar sintomatología. Comienza con importantes dosis de analgésicos, y flebotónicos, con escasa respuesta.

Se solicita nuevamente ecodoppler pelviano y de miembros inferiores.
El cual informa:

  • Vena Iliaca externa sin alteraciones,
  • No se visualiza vena iliaca interna por interposición gaseosa,
  • A nivel de los labios mayores, trayectos varicosos de 3-4 mm con leve reflujo.
  • En miembros inferiores, dilatación venosa en cara interna de muslo derecho, ambos cayados sin evidencia de recidiva.

Se solicita Flebografía digital con eventual embolización de varices vulvares.
Informe:

  • Se constata compresión en la desembocadura de la vena iliaca primitiva izquierda, con desarrollo de circulación colateral a través de la vena hipogástrica y a través de ella por venas sacra y periuterinas que desembocan en la vena hipogástrica del lado contralateral.
  • También se observa apertura de vasos de plexo lumbar ascendente.

    caso4-1

    Fig. 1 – Flebografia digital: circulación colateral

    caso4-2

    Fig. 2 – Flebografia digital: Área de estenosis a nivel de Vena Iliaca Primitiva Izq.

    Se solicita AngioTC 64 pistas abdominopelviana con contraste endovenoso, para mayor información del área comprometida.
    Informa:

    • Compresión significativa de la vena ilíaca primitiva izquierda entre la arteria primitiva derecha y el cuerpo de L5 compatible con Síndrome de May Thurner.
    • En el sector de mínimo calibre mide 5,4 mm, mientras que distal a la compresión el calibre es de 20 mm.
    • Como consecuencia se visualiza desarrollo de circulación colateral a través de la vena hipogástrica derecha.
    • Se visualiza una imagen hipodensa lineal endoluminal lateral a la pared de la vena iliaca común izquierda que se interpreta como una banda fibrosa pudiendo corresponder a un espolón-spurs tipo I.
    • No se identifican trombosis en el sistema venoso.

      caso4-3

      Fig. 3- AngioTC 64 pistas: Compresión extrínseca de Vena Ilíaca Primitiva Izquierda por la Arteria derecha del mismo nombre

      Una vez diagnosticado el Síndrome de congestión pélvica (May Thurner), se decide la realización de angioplastia con colocación de stent.

      caso4-4

      Fig. 4- Flebografia: Post stent con disminución de la estenosis

      A los 15 días, se realiza AngioTC 64 pistas de control, constatándose permeabilidad y correcta ubicación del stent,

      caso4-5

      Fig. 5 – AngioTC 64 con reconstrucción 3D. Se observa el stent en vena ilíaca primitiva
      izquierda y su relación con la 5° vértebra lumbar. Vista anterior
      Fig.6- Idem. Vista lateral derecha

      caso4-6

      Fig. 7- Idem. Vista lateral izquierda

      caso4-7

      Fig.8- AngioTC64. Permeabilización vena Iliaca primitiva izquierda. Visualización de stent

      caso4-8

      Fig. 9. AngioTC64 pistas. Corte sagital y coronal. Eje venoso femoro-ileo-cavo permeable

      Clínicamente la paciente presenta mejoría de la sintomatología en los primeros días posterior a la colocación del stent, con disminución progresiva de la dosis de analgésicos.

       

      Referencias

      1. May R, Thurner J. The cause of the predominantly sinistral occurrence of thrombosis of the pelvic veins. Angiology 1957; 8:419–427.
      2. Cockett FB, Thomas ML. The iliac compression syndrome. Br JSurg 1965; 52:816–821.
      3. Taheri SA, Williams J, Powell S, et al. Iliocaval compression syndrome. Am J Surg 1987; 154:169–172.
      4. Heniford BT, Senler SO, Olsofka JM, Carrillo EH, Bergamini TM. May-Thurner syndrome: management by endovascular surgical techniques. Ann Vasc Surg 1998; 12:482–486.
      5. Patel NH, Stookey KR, Ketcham DB, Cragg AH. Endovascular management of acute extensive iliofemoral deep venous thrombosis caused by May-Thurner syndrome. J Vasc Interv Radiol 2000; 11:1297–1302.
      6. Ehrich WE, Krumbhaar EB. A frequent obstructive anomaly of the mouth of the left common iliac vein. Am Heart J 1943; 26:737–750.
      7. Alimi YS, DiMauro P, Fabre D, Juhan C. Iliac vein reconstructions to treat acute and chronic venous occlusive disease. J Vasc Surg 1997; 25:673–681.
      8. Baron HC, Shams J, Wayne M. Iliac vein compression syndrome: a new method of treatment. Am Surg 2000; 66:653–655.
      9. Berger A, Jaffe JW. Iliac compression syndrome treated with stent placement. J Vasc Surg 1995; 21:510–514.
      10. Buelens C, Vandenbosch G, Stockx L, et al. Cockett syndrome: initial results with percutaneous treatment in 6 patients. J Belge Radiol 1996; 79:132–135.

       

      COMENTARIOS RECIBIDOS:


      Dr. Alejandro Kornberg
      16 de noviembre
      Buenos Aires, Argentina

      Estimados amigos, colegas:

      Excelente publicación , imágenes mas que elocuentes.
      Quisiera saber si realizaron Ecodoppler Transvaginal, Diagnóstico?
      La paciente presentó linfedema izquierdo?
      Se realizó dosajes hormonales por Ginecología?
      Mi pregunta se refiere a que tuve pacientes con dicha patología. El ecodoppler transvaginal ayuda a la coexistencia de reflujos en Tubo/ováricas. Los dosajes Hormonales servirían Según Ginecólogos , por probables recidivas . (Acción de Hormonal en Pared Vascular)

      Dr.Kornberg Alejandro

      Dra. María Carolina Cocozza
      18 de noviembre
      Buenos Aires, Argentina

      Estimado Alejandro .
      Contesto a tus preguntas, no se le realizo ecodoppler trasvaginal, ni tampoco dosaje hormona . Como veras aca en esta institucion no es mas facil y expeditivo solicitar los estudios de radiologia intervencionista de entrada si sospechamos estas patologias .
      Sin embargo me parece util y prudente tomar en cuenta tus sugerencias , ya que no siempre ni todos nos manejamos con la misma infraestructura.
      No sabia que el dosaje hormonal era util para seguimiento: si te explayas un poco mas sobre ello , lo tendriamos en cuenta para el seguimiento .
      Si quiero recalcar la mejoria significativa que sufrio esta pcte. ; lo anecdotico es que esteraba en la sala de espera sentada sobre un almohada y la llevaba en una bolsa para usar en el colectivo.evidentemente era un ” sindrome de congestion pelviana “.

      Dra. Cocozza

      Dr. Marcelo Dándolo
      24 de noviembre
      Buenos Aires, Argentina

      Estimada Dra. Carolina Cocozza y equipo interviniente:

      Desde ya los felicito por el caso su diagnóstico y resolución. Creo, como reflexión, que si insistimos en promover entre los tocoginecólogos la sintomatología que produce este síndrome encontraríamos muchos mas pacientes afectados por esta patología. Esto se hace evidente cuando uno lee trabajos o casuísticas internacionales, donde la cantidad de casos tratados es mucho mayor que en enuestro país. En dichos trabajos en general suman al diagnóstico el IVUS. Este método, muy util, es poco frecuente en nuestro país y la mayoría de los centros no cuenta con esta tecnología. Deberíamos como grupo científico tomar entonces el compromiso de difundir esta patología sumado a que como se aprecia en el caso tratado la resolucion endovascular actual es minimamente invasiva y muy satisfactoria desde el punto de vista clínico.
      Reitero mis felicitaciones.
      Marcelo Dándolo
 

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