Caso 2

 
January 2018
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Presentado por el Dr. Marcelo Dándolo

Sanatorio Itoiz departamento de enfermedades vasculares:
Staff: Dr. Marcelo Pataro*; Eduardo Pataro; Marcelo Dándolo; Juan M.Chica.

*Jefe del departamento

Antecedentes clínicos:

Paciente de 33 años de edad, que se presenta a la consulta con una gran tumoración de dorso. Dicha tumoración refiere la paciente que comenzó su crecimiento durante la infancia aumentando de tamaño en forma lenta y sostenida a lo largo del tiempo hasta la actualidad. Como síntomas refiere pesadez y dolor en algunas ocasiones en la zona, no imposibilitando sus tares habituales (docente), ni deportes si bien no los practica usualmente.

No presentaba tratamientos previos de ninguna clase al momento de la consulta.
Al examen clínico la masa no presenta frémito y con el fluxómetro Doppler presenta onda monofásica de tipo arterial (como ocurre en una postestenosis) con el clásico soplo continuo de estasis venosa (tipo tormenta de viento), ambos sonidos mezclados.

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QUÉ ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS SOLICITARIA?

1) Eco Doppler
2) TAC
3) Angio RNM
4) Ecografía de partes blandas.

NUESTRA CONDUCTA

Solicitamos TAC con contraste EV y Angio RNM
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QUE CONDUCTA TERAPÉUTICA TOMARIA?

1) Cirugía para extirpar la malformación arterio-venosa
2) Embolización de la MAV
3) Embolización y luego cirugía
4) Ninguna dada la complejidad del caso con posible riesgo de vida de la paciente.


NUESTRA CONDUCTA

Decidimos en primera instancia realizar una embolización selectiva con hystoacril y lipiodol tratando de neutralizar el mayor aporte de flujo arterial. Dicho procedimiento fue efectivo y la paciente en los días posteriores manifiesta menor pesadez y la masa se encontraba con una consistencia mas blanda, si bien no redujo tamaño.

(Haga click en las imágenes para ver los videos de la embolización)

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A los 15 días de la embolización realizamos el tratamiento quirúrgico.

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Incisión saturada con drenaje

Nota de los autores: A pesar de la embolización previa, la cirugía fue laboriosa y sangrante, con un descenso del hematocrito de 8 puntos con respecto al valor preoperatorio y requiriendo de 4 unidades de sangre entera durante el procedimiento. Con todo creemos que esta operación sin la embolización previa podría haber tenido un desenlace fatal para la paciente.

Agradecimiento: Al Dr. Jorge Yglesias (especialista en cirugía estética y reparadora) quien nos presto asistencia en la cirugía por la posibilidad de que fuera requerido un colgajo que finalmente no fue necesario.

COMENTARIOS RECIBIDOS

Dr Roberto Venesia.
Rosario
28 de Julio

Marcelo
Muy buen caso, muy interesante y para pensar siempre en el componente arterial de toda malformación de pared torácica. Tambien opino en que la embolización previa evitó un importante sangrado intraoperatorio que podría haber complicado todo.
Mis cordiales saludos y te felicito por la resolución.

Dr Luis Parrotta
28 de Julio

Felicitaciones a todo el grupo de trabajo y especialmente a vos Marcelo por la excelente presentación. El caso es realmente impresionante, una masa tan grande y vascularizada hace compleja cualquier cirugia y gracias a Dios pudieron efectuar la embolización prequirurgica que les quito un gran volumen de sangre ,aunque sabian seguramente que al abordar semejante madeja vascular (arterial y venosa )la ntervención seria sangrante y peligrosa. En las grandes formaciones tienen siempre que planificarse las incisiones ,el abordaje ,el control de la vascularización, el compromiso de elementos y organos vecinos.Los liposarcomas por su tamaño y los tumores renales a celulas claras metastasicos, por su vascularización se asemejan a este caso. Este caso pone de manifiesto la necesidad de contar con una serie de estudios prequirurgicos de nivel , la posibilidad del tratamiento hemodinamico , la presencia de un cirujano plastico ,en fin un equipo multidiciplinario ; pero por sobre todas las cosas el entrenamiento y conocimientos de vuestro grupo .Nuevamente felicitaciones .

Dr Marcelo Dándolo
17 de Julio

Estimada Dra. Cecilia Vega Reynoso:
Respecto a su pregunta entre el tiempo mediado entre la embolizacion y la cirugia es sumamente interesante. Es este sentido dada nuestra poca experiencia en esta patologia, buscamos informacion entre otros especialistas y en la bibliografia antes de tomar esta conducta para nosotros crucial. Se dice que el tiempo de actuar se encuentra entre la primera semana y no mas de la segunda semana para evitar que se forme circulacion colateral que pueda realimentar la MAV. Tambien existen variaciones de acuerdo al agente embolizante que se use.
No utilazamos ningun estudio complementario luego de la embolizacion, si hubo una clara respuesta clinica de la paciente (se ablando la tumoracion, con una disminucion de la sensacion de peso) y por supesto en la ultima imagen de embolizacion la misma habia resultado efectiva.
Con respecto al sangrado intraoperatorio era lo que esperabamos, tanto en la experiencia de nuestro grupo como de otros grupos que se han enfrentado a esta patologia, todos relatan la misma experiencia (cirugia sangrante y laboriosa) y en muchos casos la cirugia fue mortal para el paciente tratado.
Por ultimo el resultado de anatomia patologica ya lo subi a la red y le pido disculpas pero lo obtuve en forma posterior a la comunicacion.

Cordialmente
Marcelo Dandolo

Dr Marcelo Dándolo
17 de Julio

Estimado Dr. Landi: Es un gusto recibir su comentario y sus felicitaciones. Respondiendole a la pregunta de otros especialistas intervinientes en el caso, solo convocamos al Dr. Yglesias (Cirujano Plastico) por la posibilidad de que para cerrar fuera necesario un colgajo complejo que nosotros no manejamos. Por suerte esto no fue necesario. No convocamos hemodinamistas ya que nuestra formacion es en cirugia vascular y endovascular por lo que la embolizacion la realizamos nosotros.
Por ultimo con respecto a las complicaciones quirurgicas, juro que las esperabamos todas pero por suerte no ocurrio ninguna y la paciente evoluciono excelentemente con externacion al 4 dia postoperatorio y muy buena evolucion, lleva poco mas de un mes. De todas formas la cirugia es compleja y estresante, sinceramente espero que no me toque otro caso de iguales caracteristicas en lo inmediato.
Por otra parte sabemos que la recidiva es frecuente y la paciente esta advertida en este sentido.
Muchas Gracias y saludos cordiales

Marcelo Dandolo

Dr Landi Roman
17 de Julio

Excelente Trabajo, Quisiera saber si trabajaron con otras especialidades en el equipo quirurgico .Si es que tuvieron alguna complicacion quirurgica ,como perforacion de pleura etc y si trabajaron con cirujano plastico

Dra. Cecilia Vega Reynoso
16 de julio
La Rioja

EL CASO RESULTA INTERESANTE. LAS IMAGENES DE DIAGNOSTICO SON EXCELENTES. MI PREGUNTA ES RESPECTO AL TIEMPO QUE EXISTIO ENTRE LA EMBOLIZACION Y LA CIRUGIA. EN QUE SE BASARON PARA DECIDIR DICHO TIEMPO? QUIZA ESPERANDO UN POCO MAS FUESE PROBABLE UNA MAYOR DISMINUCION DE LA TUMORACION? HUBO ESTUDIOS POSTERIORES A LA EMBOLIZACION PERO PREVIOS , DE MANERA PROXIMA, A LA CIRUGIA? (PARA EVALUAR LA EVOLUCION DE LA EMBOLIZACION, YA QUE ES LLAMATIVO TANTO SANGRADO EN LA CIRUGIA).ESTOY DE ACUERDO CON LOS PASOS SEGUIDOS, EMBOLECTOMIA SELECTIVA Y POSTERIOR CIRUGIA. TIENENRESULTADOS DE ANATOMIA PATOLOGICA?
UN ABRAZO.

Dr. Marcelo Dándolo
14 de julio

Estimado Dr. Juan Paolini:
Ante todo gracias por las felicitaciones. La anotomía patológica al momento de subir el caso a la web aun no estaba lista. Pero actualmente si y transcribo el resultado.
Protocolo N°: 66282 HC : 159976
Macroscopía: Un fragmento fibroadiposo que mide 30 x 20 cm. Al corte se identifican luces vasculares de distintos calibres y sectores hemorragicos.
Diagnóstico: los cortes histopatológicos estudiados muestran tejido fibroconectivo con presencia de tejido de granulación y focos de hemorragia antigua.
Coexisten estructuras vasculares de diferentes tamaños, arterias y venas con marcada congestión. No se observa proliferación atípica.
Con respecto al seguimiento como lleva un mes postoperatorio, sólo realizamos aun seguimiento clínico y por suerte con buena evolución. Pensamos a los 3 meses pedir una nueva angio RNM. Pero estamos abiertos a las sugerencias.

Dr. Alejandro Kornberg
14 de Julio

Excelente presentación.
Quisiera saber si se tiene el resultado de la anatomia patológica.
Linfangioma ?
Atte.

Dr. Juan Esteban Paolini
14 de Julio

Felicitaciones, excelente trabajo!!!!!! La anatomía patológica de la pieza reveló algún otro dato? Cómo realizan el seguimiento posoperatorio?

Dr. Juan E. Paolini
Cirugia Vascular
Sanatorio Dr. Julio Mendez
ObSBA



 

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