Caso 1

 
 

Presentado por el Dr. Hugo Martínez
HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES – CIRUGIA GENERAL – SECTOR FLEBO-LINFOLOGIA

ANTECEDENTES CLINICOS

• Paciente de 32 años
• Antecedentes de TBQ leve y ACO.
• Recibió escleroterapia en telangiectasias (1 mes previo)
• Con edema de MID hace 20 días, tratada con diuréticos y flebotónicos
• Consulta además por dolor de MID desde la ingle hasta el pie por cara interna

• EF aumento del diámetro más de 2 cm. pulsos

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CONDUCTA CLINICA

• ECO DOPPLER COLOR VENOSO

Ausencia de trombosis.
Ligera incompetencia del sistema venoso superficial.

QUE CONDUCTA TOMARIA?

• Nuevo Eco Doppler Color venoso de MI urgente
• Flebografía digital
• Realizar anticoagulación y nuevo Eco Doppler en 1 semana
• Seguir con tratamiento previo y espectar

CONDUCTA CLINICA

• ECO DOPPLER COLOR VENOSO

Presencia de una trombosis oclusiva de aspecto subagudo en venas IE, FC, FP y 1/3 proximal FS y VSI de MID

ECO DOPPLER COLOR

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CONDUCTA CLINICA

• Internación
• HBPM y ACO
EVOLUCION
• Evoluciona con aumento del edema y dolor en miembro inferior derecho.

QUE CONDUCTA TOMARIA?

• Flebografía
• Colocación de filtro de vena cava
• Trombolisis
• TAC
• Continuar con ACO y repetir Eco al mes
CONDUCTA CLINICA

• FLEBOGRAFIA y CAVOGRAFIA ASCENDENTE

Objetivo: reconocer permeabilidad de vena cava, límite superior del trombo y eventual profilaxis con dispositivo endovascular

CAVOGRAFIA ASCENDENTE

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CONDUCTA CLINICA

• CAVOGRAFIA DESCENDENTE

Debido a dudas diagnósticas se realiza punción de VYI
Se visualiza pequeño muñón de vena cava de unos centímetros de largo donde drenan las venas suprahepáticas.
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ANGIOGRAFIA DIGITAL DE VENA CAVA INFERIOR

• DIAGNÓSTICO: Oclusión – agenesia de vena cava inferior.

CONDUCTA CLINICA

• TC 64 MIEMBROS INFERIORES, PELVIS ABDOMEN Y TORAX

Objetivo: Complementar con la flebografía para el diagnóstico de oclusión o agenesia de vena cava inferior

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EVOLUCION

• Se diagnostica trombofilia: Factor v homocigoto positivo
• Por mejoría clínica se indica alta con anticoagulación en rango
• A los 15 días del alta la pte continua con mayor edema de MID

QUE CONDUCTA TOMARIA ?

• Eco Doppler venoso
• Flebografía
• Procedimiento endovascular de repermeabilización
• Terapia física combinada antiedema

CONDUCTA CLINICA

• ECO DOPPLER COLOR VENOSO
Trombosis ileofemoral derecha oclusiva

• FLEBOGRAFIA DIGITAL de miembro inferior con FIBRINOLISIS venosa periférica
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CONDUCTA CLINICA

• Debido a una recanalización parcial se realiza una ANGIOPLASTIA VENOSA COMPLEJA con tromboaspiración mecánica

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EVOLUCION

Disminución del edema y desaparición del dolor post intervencionismo.

• El control ecográfico muestra pequeña cantidad de trombos en venas colaterales pero troncos permeables>> Ver conclusiones

COMENTARIOS RECIBIDOS

Dr. Guillermo Buero
12 de Mayo

Felicitaciones! Muy buena presentación de un caso desagradable para el paciente y para el médico tratante, pero de mucho interés científico.
Toda vez que uno se plantea el tratamiento esclerosante de várices debe tener en cuenta las probables complicaciones, asumir los riesgos y estar prevenido a solucionar los inconvenientes de la manera más precoz posible evitando así las secuelas. Evidentemente el despliegue técnico es envidiable, existen pocos centros en el país capaces de estudiar y resolver patología de esta envergadura con la idoneidad científica puestas de manifiesto en el estudio de este caso.

Pregunta a los autores: En vista de este caso y de otros que he tomado conocimiento a lo largo de mi actuación médica, no será el momento de agregar al ecodoppler de rutina un screening de trombofilia?
Nuevamente mis felicitaciones.
Dr. Guillermo Buero.

Dr. Juan Carlos Patt
14 de Mayo

Excelente presentacion de un caso complejo y muy bien resuelto.
Estoy de acuerdo con el aporte del Dr Guillermo Bbuero de solicitar los análisis para descartar trombofilia.
Felicitaciones.
Dr. Juan Carlos Patt

Dra. Carolina Cocozza
15 de Mayo

Estimado Guillermo: ya somos 2 los que pensamos que deberia hacerse el screenning de los marcadores para trombofilias a mas pctes de los que solicitamos .
En mi caso particularmente , no solo en el Hospital sino en el cons. privado se lo pido a todas las trombosis venosas o tromboflebitis que no encajan en el cuadro tipico de complicacion varicosa . Esta paciente tenia ademas el agravante de la ingesta de anticons. orales, otro factor que debemos tener encuenta considero , antes de iniciar los procedimientos. He tenido la mala experiencia de ver 2 pac. jovenes complicarse con t.p. y tv soleogemelar post exeresis varicosa en consultorio ( trayecto muy pequeño ) con el unico antec. de ingesta de ao de larga data .
Volviendo a tu comentario , recuerdo una pcte que hizo una tromboflebitis superf. en safena remanente , no insuficiente , post safenectomia parcial , que investigue trombofilia , y que si bien no dio un positivo franco , tenia una o mas unidades mas que el limite superior .Hematologia la considero pcte . de riesgo cada vez que se hiciera procedimientos quirurgicos ; sin embargo no me daba recomendaciones en caso de escleroterapia
Ante mi insistencia y la descripcion del metodo ; no solo por el liquido que se inyecta , sino por la reiteracion de la venopuntura ( 10-15 pinchazos en cada sesion ) , lo que considero que es un daño tisular suficiente para desencadenar la cascada de la coagulacion ; me indicaron profilaxis con hbpm pre y post sesion de escleroterapia .
O sea que nuestra idea no es tan absurda .
Por otro lado es discutible que en este sentido vamos camino a solicitar el ” enfermograma ” ; antes de cada practica .
Saludos,
Carolina Cocozza

Dr Eduardo Juarez
23 de mayo
Cordoba

Excelente presentacion del caso.Comienzan a surgir preguntas;es quiza el tratamiento de telangiectasias el mas frecuente de los que se efectuan en flebologia,y muchas de las ptes son jovenes que toman ao…¿deberian suspenderlos antes de iniciar el tramiento?¿cuanto tiempo antes?no hay estudios al respecto que confirmen la relacion entre ingesta de ao,cigarrillos,escleroterapia y…TVP.pero el caso esta,y despierta temor.es dificil realizar un screening pre ect en todos los ptes al menos en ntro medio.(o un ecocardiograma para detectar ductus permeable antes de una ect foam,esto por el caso de stroke publicado).En fin,de esto vivimos,es lo que sabemos hacer,y somos responsables auhn si le aclaramos al pte sobre estas eventualidades,dosis bajas,vs sesiones,elastocompresion siempre,flebotonicos antes,durante y despues del tratamiento,suspender los ao y cigarrillos 1 mes antes…y encomendarse a algun santo de la flebologia para que no tenga trombofilia o un ductus permeable!

Dr Eduardo Juarez.Cordoba

Dra. Cecilia Vega Reynoso
26 de mayo

Estimados colegas, estuve pensando acerca del caso presentado y debo decir que fueron afortunados tanto los colegas tratantes como la paciente de poder acceder a toda la tecnologia que llevó a que el caso pudiera resolverse apropiadamente. Vivo en el interior, mas precisamente en La Rioja. Aqui nos vemos limitados por la dificultad de acceder a estudios y tratamientos de la complejidad mencionada. Hasta me atrevo a decir que un screening para detectar trombofilias se tornaria un dolor de cabeza. No me quejo, simplemente relato la realidad que nos toca vivir a los Medicos del Interior. Personalmente, evito efectuar escleroterapias a pacientes que usan Anticonceptivos y realizo una Historia Clinica exhaustiva a fin de descartar cualquier dato que me pueda orientar a trombofilia. Ante la duda, realizo la interconsulta con Hematologia.
No pediria coagulograma de rutina ( si tengo dudas prefiero que la vea hematologia) y tampoco emplearia HBPM como profilaxis en pacientes que usan ACO ya que los pacientes no solo son muy susceptibles ( tendencia a buscar a su abogado de cabecera), sino que dicha medicacion no es cubierta por la obra social predominante en nuestra provincia y eso se convierte en un factor limitante. Como veran no es sencillo vivir en el interior, uno debe ser lo mas prudente posible para evitar situaciones conflictivas.
Rescato de la presentacion de este caso, la experiencia que un colega nos brinda para poder tener una vision mas amplia en el diagnostico de este tipo de casos complejos y poder, en ultima instancia, realizar una derivacion a centros de complejidad adecuada para su resolucion.
Por ultimo, debo felicitar a los creadores de esta pagina que nos permiten seguir aprendiendo de la vasta experiencia de nuestros colegas y poder expresarnos a traves de este medio.

Dr. Luis Parrota
27 de mayo

Felicitaciones por esta idea de presentar el caso del mes, y en especial por este caso en particular al Dr. Hugo Martínez y a todos los que participaron de una u otra forma en el mismo. El caso en si es verdaderamente desafortunado para la paciente. Estoy de acuerdo con los comentarios del Dr. Guillermo Buero y de la Dr. Carolina Coccoza. Pero quisiera agregar que si esta paciente no fuera trombofilica lo primero que pensaría seria en la posibilidad de un síndrome para neoplásico, dada la edad, la presentación brusca del cuadro y más pensando que el antecedente inmediato fue solamente una sesión de escleroterapia un mes antes. Debo agregar que el ideal lamentablemente está lejos en muchos lugares asistenciales de nuestro país. Pero para los centros y pacientes que no cuenten con los medios económicos ni técnicos para hacer estudios de alta complejidad profilácticos debemos nosotros explicarles las posibles complicaciones de cualquier práctica por mínimas que estas parezcan y así pesquisarlas cuanto antes. Realmente tengo sana envidia de todos los medios de diagnóstico y tratamiento que pudieron desplegar en este caso, pero es indudable que el proceder para mi modesta opinión es el correcto.

Dr. José Alberto Ovelar
27 de mayo

Deseo agradecer y felicitar por la presentación del caso.

Creo que tenemos que considerar los dos posibles factores desencadenantes, los ACO y la escleroterapia.

“El riesgo de trombosis venosa en aquellas mujeres que utilizan ACO es de alrededor tres veces frente a aquellas que no los utilizan. Este riesgo se incrementa, además durante el primer año de uso. Los ACO aumentan el riesgo de tvp en pacientes con antecedentes familiares de deficiencia de inhibidores naturales de la hemostasia (factor V de Leiden o factor II G20210)…” En Tromboembolismo venoso Tomo 3, Altman R. 20-21.

Autores de hematología proponen determinar factores de coagulación previa a la ingesta de ACO.

La concentración del esclerosante debería ser baja por tratar telangiectasias, fue el desencadenante de tvp?

Frente a tanta tecnología se impone un comentario del valor de la clínica como primer procedimiento de sospecha diagnóstica: un edema en un solo miembro, de aparición brusca, continuo, con dolor que seguramente aumentaba con los movimientos, la ubicación del dolor orienta sobre la localización de la trombosis, en una persona joven en aparente estado de salud, con el antecedente de la ingesta de ACO, todo parecería orientar a un tvp.

Una vez más debemos recordar que el ecodoppler depende del equipo, el transductor y del operador y del cuadro del paciente ya que el edema puede dificultar la visualización, por lo tanto es factible el error de interpretación.

Muchas gracias, Ovelar J.A.

 

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